淮南市困難群眾醫療救助實施辦法

為了進一步完善我市城鄉困難群眾醫療救助，根據《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施意見的通知》（皖政辦〔2015〕65號）、《淮南市人民政府關于2018年實施33項民生工程的通知》（淮府〔2018〕32號）、《安徽省城鄉醫療救助實施辦法》精神，結合我市實際，制定本辦法。

一、救助對象

凡具有本市戶籍，在我市行政區域內常住的下列困難居民，均可提出困難群眾醫療救助申請：

（一）最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）；

（二）特困供養人員;

（三）農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫療救助對象”）；

（五）因病致貧家庭重病患者（指因醫療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者）；

（六）縣區人民政府規定的其他特殊重病困難人員。

有下列情形之一的，不列入救助范圍：

（一）因自殺、自殘等發生的醫療費用；

（二）因交通事故、醫療事故以及其他賠付責任人應支付的醫療費用；

（三）因鑲牙、美容整容、矯形、配鏡以及保健、康復等發生的費用；

（四）因打架斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為發生的醫療費用；

（五）超出淮南市城鎮職工（居民）基本醫療保險、新型農村合作醫療用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍的費用。

二、救助病種

1、對重點救助對象（指低保對象、特困供養人員）和貧困人口不設病種限制。

2、對低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實施醫療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

3、主要病種：

（一）重特大疾病病種：兒童先天性心臟病、兒童白血病、終末期腎病、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、重性精神疾病、急性心肌梗塞、艾滋病機會性感染、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺功能亢進、腦梗死（重癥急性期）、急性早幼粒白血病（＞14歲）、雙側感音神經性耳聾（≤14歲）、心臟瓣膜病變、冠心病、冠心病合并心臟瓣膜病變、升主動脈瘤、腰椎滑脫癥、青少年脊柱側凸（≤18歲）、椎管內腫瘤（神經纖維瘤.脊膜瘤）、垂體腺瘤、重型再生障礙性貧血、病竇或二度Ⅱ型/三度房室傳導阻滯、顱內動脈瘤、聽神經瘤、骨肉瘤（≤25歲）、發育性髖關節脫位（2-8歲）、惡性血液系統疾病（＞14歲）、退變性脊柱側彎、苯丙酮尿癥（＜18歲）、四氫生物蝶呤缺乏癥（＜18歲）、兒童智力障礙（＜7歲）、兒童孤獨癥（＜7歲）、急性髓細胞白血病、主動脈夾層動脈瘤、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌等各種惡性腫瘤。

（二）重癥慢性病病種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、心臟病并發心功能不全、冠心病、心肌梗死、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、結核病、免疫性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、結締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭（尿毒癥期、器官移植抗排治療、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后等、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、骨壞死、幼年型特發關節炎、外層滲出性網膜病變、腦垂體發育不良、狹顱癥。

（三）經市縣區級人民政府確定的其他病種。

三、救助方式及標準

對醫療救助對象實行參保參合補助、門診救助、住院救助和小額臨時救助相結合的“四位一體”醫療救助方式。

（一）資助重點救助對象、貧困人口和低收入醫療救助對象參加當地合作醫療和醫療保險，其中，對重點救助對象和貧困人口代其繳納個人應負擔的全部參合（保）資金；對其他救助對象，可視財力代其繳納個人應負擔的部分或全部參合（保）資金。當年年度內應及時完成資助下年度的參合參保工作。

（二）對特困供養人員的救助：

1、特困供養人員在住院治療時不設起付線。

2、特困供養人員患病后，不論在門診治療還是住院治療，在獲得城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療基金補償后，剩余部分由醫療救助資金承擔，每人每年救助金額累計不超過1.5萬元。

（三）對低保對象的救助：

1、視情實施醫前救助或醫中救助。

2、低保對象如因家庭非常困難，造成暫時沒錢住院治療的，可按病種享受醫前救助。屬于本《實施辦法》第二條中重特大疾病病種，給予年度一次性4000—6000元定額醫療救助；屬于重癥慢性病病種，給予年度一次性2000元定額醫療救助。

3、對低保對象住院治療時不設病種限制，在獲得基本醫療保險和大病醫療保險或補充醫療保險等（以下簡稱各種保險）各項保險補償后，按照目錄范圍內自付費用的70%享受救助，每人每年救助金額累計不超過1.5萬元。

（四）對貧困人口的醫療救助比例及資金結算方式按照《安徽省農村貧困人口綜合醫療保障制度實施方案》（皖衛財〔2016〕22號）的規定實施。

醫療機構每月末將墊付的費用及相關票據分類匯總后，連同匯款賬號信息統一送達至各地醫保管理經辦機構。醫保管理經辦機構通知當地大病保險承辦機構及民政部門取回醫療機構以及本機構墊付款的相關票據。各部門應在10個工作日內完成審核，在完成審核后5個工作日內向醫療機構或醫保管理經辦機構支付墊付款。發票、出院小結、結算單等原始票據由各醫保管理經辦機構保存，大病保險承辦單位及民政部門以機構每月墊付資金匯總表及結算單復印件為結算依據。

（五）對低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員的救助：

1、所患必須為重特大疾病或重癥慢性病。

2、視情實施醫中或醫后救助。

3、醫中救助按照本《實施辦法》第二條中規定的重特大疾病病種，給予年度一次性2000元定額醫療救助。

4、醫后救助按照在獲得基本醫療保險和大病醫療保險或補充醫療保險等各項保險補償后，根據目錄范圍內個人自付額多少、分段救助：個人自付額1萬元—2萬元（含1萬元），給予2000—3000元醫療救助；個人自付額2萬元—3萬元（含2萬元），給予30 00—5000元醫療救助；個人自付額3萬元（含3萬元）以上的，給予5000—8000元醫療救助。

（六）對低保對象和特困供養人員患尿毒癥等重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負醫療費用較高的可給予門診醫療救助。

（七）實施重特大疾病醫療救助：

1、對因患重特大疾病經醫保（含大病保險）報銷、醫療救助、商業保險、社會幫扶等個人合規自付費用后超過3萬元以上的醫療救助對象，實施重特大疾病醫療救助。其中0-10萬元的（含10萬元），按25％比例給予救助；10萬元以上—20萬元的（含20萬元），按30％比例給予救助；20萬元以上的，按35％比例給予救助。每人每年救助金額累計不超過10萬元。

2、對農村0-14周歲（含14歲）兒童急性白血病和先天性心臟病患者救助，按《關于印發<安徽省重大疾病按病種付費并提高醫療保障水平試點工作實施方案（2010版）>的通知》（皖衛農〔2010〕34號）確定的治療定額付費標準和醫療救助標準（動態調整的費用定額x20％）實施救助。

（八）對因各種原因未能參加城鄉基本醫療保險的救助對象，其合規醫療費用按總醫療費用的一定比例計算辦理，具體由各縣區結合實際合理確定。對實行單病種定額付費無法區分合規醫療費用的，合規自付醫療費用按基本醫療保險和各種保險報銷后剩余的醫療費用確定。

（九）本《實施辦法》確定的各項救助標準需要調整的，由市民政局、市財政局、市衛生和計劃生育委員會、市人力資源和社會保障局、市扶貧辦等部門確定調整標準后執行。

四、救助程序

醫療救助實行屬地管理，本著及時、有效原則，按以下程序辦理：

（一）“一站式”即時結算程序：

符合救助條件的救助對象，持身份證、五保證、低保證等相關證件，在辦理新型農村合作醫療或和城鎮居民（職工）基本醫療保險基金補償的同時，到受理即時結算窗口辦理醫療救助“一站式”結算，應由醫療救助資金支付部分，由定點醫療機構先行墊付，救助對象只需支付自付部分。

（二）人工申請程序：

申請。困難群眾人工申請救助時，應向戶籍所在地的街道（鄉鎮）提出書面申請，填寫《淮南市困難群眾醫療救助審批表》，并如實提供以下材料：

1、身份證、戶口簿及其復印件；

2、享受社會救助的有關證明（如：低保證、特困供養證（五保證）等有關證件）；

3、二級以上醫院的明確診斷和本年度的病史資料；

4、民政部門認為需要提供的其它證明和材料。

審核。街道（鄉鎮）在接到申請救助對象的有關證明材料后，在5個工作日內，組織人員進行入戶調查、審核，對符合條件的申請人報縣區級民政部門審批。對不符合救助條件的，書面說明理由，通知申請人。

審批。縣區級民政部門接到申報材料后，在5個工作日內完成審批。縣區級財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內將救助資金打入其指定金融機構。對不符合救助條件的，將有關材料退回街道（鄉鎮），并書面說明理由。

特殊情況。如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦，及時給予審核、審批，發放救助資金。

五、救助資金的籌集與管理

（一）醫療救助資金通過各級財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道進行籌集。

（二）各級財政每年都要安排醫療救助資金，并列入當年財政預算。市級財政每年安排的醫療救助資金不少于上年度省級以上財政補助資金總量的20%（區級財政承擔一半）；縣級財政不少于上年度省級財政補助資金總量的10%。實施過程中的缺口部分，由財政及時予以彌補。

（三）各級財政部門要對醫療救助資金實行專戶管理，專款專用。用于資助特困供養人員和農村低保對象參加新型農村合作醫療資金，由民政部門商同級財政部門后，由財政部門從醫療救助資金專戶核撥至新型農村合作醫療資金專戶，并通知經辦機構為其辦理有關手續。用于醫療救助的資金，由民政部門按規定程序審批，并及時以書面形式通知申請人持有關證件到財政部門指定的金融機構領取。

（四）堅持“量入為出，年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。對當年結余資金超過年救助資金總量10%的縣區，將調減下年度醫療救助資金補助額。

六、部門職責

（一）困難群眾醫療救助工作，在各級人民政府領導下，由民政部門負責組織實施、綜合協調和日常管理工作，有關部門配合，共同抓好落實。

（二）民政部門、衛計部門、人力資源和社會保障部門、扶貧辦應相互免費提供數據接口，穩步推行“一站式”管理服務平臺，實現不同醫療保障制度間人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。

（三）民政部門應認真開展調查研究，會商有關部門共同制定醫療救助政策，加強對醫療救助工作的指導和協調工作，確保醫療救助制度的全面落實。同時，加強醫療救助和城鎮居民（職工）基本醫療保險、新型農村合作醫療制度的政策銜接。

（四）財政部門負責會同民政部門研究制定醫療救助資金管理辦法，籌集并及時撥付醫療救助資金。為保障醫療救助工作正常開展，各級財政應安排必需的工作經費，并列入同級財政預算。

（五）衛計部門和扶貧辦負責做好醫療救助資金資助對象參加新型農村合作醫療的相關工作。衛生計生部門要加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。提倡和鼓勵醫療機構對困難群眾開展醫療優惠減免活動。并負責落實各醫療機構為醫療救助資金的在院結算先行墊付工作。

（六）人力資源和社會保障部門負責做好醫療救助資金資助對象參加城鎮居民（職工）基本醫療保險的相關工作以及基本醫療保險制度與困難群眾醫療救助制度的銜接，落實即時結算服務工作。

（七）實行定點醫療機構“一站式”即時結算的網點，由定點醫療機構在出院結算時直接將補助金額扣除、先行墊付，確定專人按月與縣區民政部門對賬，經縣區民政部門審核后，商同級財政部門將其墊付資金撥付至定點醫療機構指定賬戶。

七、監督檢查和責任追究

（一）建立健全醫療救助工作制度，有關單位、組織和個人要積級配合醫療救助工作的調查，如實提供所需情況，確保公開、公平、公正。

（二）建立規范的統計報告制度，醫療救助資金全部實行社會化發放，縣區民政部門按時對本轄區救助人員、救助資金、賬戶結余等重要救助數據統計上報市民政部門。

（三）民政部門定期對醫療救助資金管理、發放情況進行檢查，對相關單位或個人違反有關規定、營私舞弊者，或延誤救助時限造成嚴重后果者，將予以嚴肅處理；觸犯刑律的將追究其刑事責任。同時接受財政、審計、監察等部門的監督檢查和社會監督。

（四）申請救助對象采取不正當手段騙取醫療救助資金的，由民政部門取消其享受醫療救助資格，并如數追回。

（五）加強對醫療救助工作的監管，建立年度考核制度。

八、附則

（一）市轄區統一按此實施辦法執行，鳳臺縣、壽縣可參照此實施辦法，也可在此基礎上另行行文。

（二）本實施辦法自發布之日起實施，由市民政局、市財政局、市衛計委、市人社局、市扶貧辦按照職責范圍解釋。